Αίτηση συμμετοχής

ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΛΑΒΩ ΜΕΡΟΣ ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ *
---1 ΧΛΜ6 ΧΛΜ

ΟΝΟΜΑ *

ΕΠΩΝΥΜΟ *

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ Ή ΜΗΤΕΡΑΣ *

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ *

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *

ΤΗΛΕΦΩΝΟ *

EMAIL *

ΑΠΟΔΟΧΗ ΟΡΩΝ *

Σας δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω περάσει πρόσφατα από ιατρικές εξετάσεις και δεν έχω πρόβλημα υγείας, το οποίο ενδεχομένως να καθιστά αδύνατη τη συμμετοχή μου στον Αγώνα.
Αποδέχομαι τη δημοσιοποίηση του ονόματός μου και της φωτογραφίας μου σε έντυπα και ηλεκτρονικά μέσα ενημέρωσης, σχετικά με τα αποτελέσματα, τη διοργάνωση και προβολή των Αγώνων Δρόμου.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Για τα παιδιά που θα λάβουν μέρος στον Αγώνα Δρόμου 1 ΧΛΜ απαιτείται η συναίνεση για τα ανωτέρω και η υπογραφή, από τον Κηδεμόνα τους.